2022年01月15日 11时01分46秒

乌海市西水公司 “7.26”车辆伤害一般死亡事故调查报告

时间:2017-01-26 00:08 点击:

20167261620分,乌海市西水水泥有限责任公司制造分厂(以下简称“制造分厂”)发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失113万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规,经乌海市人民政府决定7月27日成立了由乌海市安监局程寅生调研员任组长,市安监局、监察局、工会、海南公安分局等部门组成的“7.26”事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加,开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

乌海市西水水泥有限责任公司前身是内蒙古西卓子山水泥厂,始建于1958年,曾是我国建材行业的重点企业。2007年,内蒙古西水创业股份有限公司将水泥经营性资产剥离设立乌海市西水水泥有限责任公司。2013年7月宁夏建材集团将乌海西水水泥有限责任公司全资收购,现为中国中材集团旗下宁夏建材集团股份有限公司的全资子公司。公司现有7个职能部(室)、3个分厂,在岗员工405人,其中各类专业技术管理人员1482015年6月该公司水泥生产线全线停产,至今未恢复生产。事故发生现场位于制造分厂熟料堆场南侧空地

二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2016726上班后,制造分厂现场管理员侯德钢安排装载机司机胡正标清理堆场料,胡正标驾驶装载机清理作业至15时左右,胡正标向现场管理员侯德钢报告他所驾驶的型号为“ZL50C”的装载机液压油管漏油,随后胡正标便将装载机开至熟料堆场南侧空地并将装载机铲斗升起熄火,然后找到当时正在辊压机平台作业的焊工柳贡迎,要求焊工柳贡迎装载机铲斗液压油管漏油处进行焊接,柳贡迎告诉胡正标装载机液压油管不能带油带压焊接。后胡正标拿着扳手进入铲斗下方,装载机漏油的液压油管进行拆卸,目的是将拆下的油管拿到车间内焊接大约16时20分,拆卸过程中,油管内液压油大量泄漏,导致装载机铲斗液压失压,铲斗突然降落,胡正标躲闪不及被压在正在降落铲斗下。现场从事其他作业的人员王瑞、靳怀志、李志荣等听到胡正标呼救声后,奔向事发地点进行紧急施救,大约16时23分,众人将胡正标从装载机铲斗,并拨打120急救电话,大约16时33分,120急救人员赶到现场对胡正标进行血压、心电图等检查后确认死亡

(二)事故报告经过

事故发生后,乌海西水水泥有限责任公司安环部部长李黎向集团汇报,16时57分,向市安监局报告,市安监局相关人员接到报案后立即赶赴事故现场,经初步了解情况认为该起事故属于一起一般生产安全责任事故,并立即上报自治区安监局。7月27日经市人民政府决定成立了“7.26”事故调查组,对该起事故进行调查。

(三)抢险救援及现场处置情况

事故发生后,现场其他作业人员王瑞等人立即对胡正标进行救援,于16时23分将其从铲斗下拖出,王瑞拨打120急救电话现场员工李志荣电话报告制造分厂厂长杨龙,杨龙立即赶到现场,16时27分公司党委书记赵亮公司相关部门负责人相继赶到现场。大约1633120急救车到达现场,医务人员对胡正标进行了血压、心电图等检查后确认死亡。

(四)善后处理情况

在接到胡正标死亡的通知后,乌海西水水泥有限责任公司相关领导对死者家属进行了慰问安抚,并立即启动赔付程序,共计向死者家属赔偿人民币110万元(包含丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资、处理事故的事务性费用及事故赔偿费用)。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。直接经济损失人民币113万元

伤亡人员情况:

姓名

性别

年龄

伤害程度

住址

身份证号

培训情况

胡正标

43

死亡

乌海市海西水家属楼

150303197301132016

接受三级

安全教育

四、事故原因分析和性质

(一)直接原因

装载机司机胡正标自199112参加工作以来一直从事装载机驾驶工作2016年7月26日下午,胡正标装载机熄火后铲斗未落地的状态下,未采取任何安全防护措施冒险违章(装载机安全操作规程)进入铲斗下对装载机液压进行拆卸导致液压油大量泄漏,致使装载机铲斗液压失压,铲斗突然落下,胡正标正在降落的铲斗砸伤致死是发生本起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、装载机液压管长时间漏油,未引起制造分厂相关人员的重视,没有及时进行维修

2制造分厂专职安全员傅春光未及时发现制止违章作业行为。

3、公司检维修制度不完善没有指定专人负责装载机检维修管理

4公司总经理王玉林没有按例会制度定期主持召开安全生产例会

5、公司装载机司机岗位未设置班组,班前安全会缺失装载机司机安全意识淡薄。

6、公司开展装载机操作岗位危险源辨识、风险评估工作不扎实,未辨识出液压油管漏油的风险,未提出车辆伤害风险管控措施。

(三)事故性质认定

经调查认定,乌海市西水水泥有限责任公司7.26车辆伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)责任划分

1、装载机司机胡正标安全意识淡薄,缺乏自我保护能力,未充分认识维修作业存在的安全风险在装载机铲斗举起状态下,未采取任何安全防护措施,违章冒险在装载机铲斗下方进行拆卸液压油管作业导致事故生,对本起事故负有直接责任。

2、制造分厂现场管理员侯德钢具体负责调度厂内装载机,对装载机司机缺乏现场管理,尤其是胡正标报告装载机液压油管漏油情况,未向厂长汇报也未及时发现制止胡正标的违章作业行为,对本起事故负有间接责任。

3、制造分厂专职安全员傅春光未认真履行安全员监督检查职责,对装载机液压油管漏油隐患进行监督整改没有及时发现制止胡正标的违章作业行为,对本起事故负有间接责任。

4制造分厂厂长杨龙未组织建立装载机司机岗位班组装载机司机缺少前会安全教育,未指定专人负责装载机检维修安全管理,对本起事故负有间接责任

5公司安环部部长李黎组织编制检维修制度不完善对本起事故负有间接责任。

6公司总经理助理孙海龙协助总经理配合副总经理罗志学分管安全生产工作未严格履行安全管理职责,未监督制定完善的设备检维修制度对本起事故负有领导责任。

7、公司副总经理罗志学分管安全生产工作未严格履行安全管理职责,未监督制定完善的检维修制度,少对现场安全检查,对本起事故负有领导责任。

8公司董事长兼总经理王玉林是本公司安全生产第一责任人,大部分工作时间在银川,在本公司工作的时间较少,未认真履行安全管理职责,未健全本公司安全生产规章制度,没有按例会制度定期主持召开安全生产例会,对本起事故负有领导责任。

(二)对责任人的处理建议

1、胡正标制造分厂装载机司机,对本起事故负有直接责任,但本人已在事故中死亡,故不予追究

2侯德钢制造分厂现场管理员对装载机司机胡正标缺乏现场管理,违反《乌海市西水水泥有限责任公司装载机安全管理制度》的相关规定,对装载机司机胡正标报告的装载机液压油管漏油现象,未向厂长汇报也未及时发现制止胡正标的违章作业行为对本起事故负有间接责任建议乌海市西水水泥有限责任公司依据公司相关规定予以处罚,并将处理结果报市安监局备案。

3、傅春光制造分厂专职安全员违反《乌海市西水水泥有限责任公司安全生产监督检查管理制度和隐患排查制度》,没有对装载机漏油现象及时监督整改及时发现并制止胡正标的违章作业行为,对本起事故负有间接责任建议乌海市西水水泥有限责任公司依据公司相关规定予以处罚,并将处理结果报市安监局备案。

4杨龙制造分厂厂长未严格履行《乌海市西水水泥有限责任公司分厂厂长安全生产职责未组织建立装载机司机岗位班组,未安排装载机司机进行班安全教育,未指定专人负责装载机检维修安全管理对本起事故负有间接责任建议乌海市西水水泥有限责任公司依据公司相关规定予以处罚,并将处理结果报市安监局备案。

5李黎公司安环部部长未严格履行乌海市西水水泥有限责任公司安环部部长安全生产职责》,组织编制的检维修制度不完善对本起事故负有间接责任建议乌海市西水水泥有限责任公司依据公司相关规定予以处罚,并将处理结果报市安监局备案。

6孙海龙公司总经理助理未严格履行乌海市西水水泥有限责任公司总经理助理安全生产职责未监督制定完善的检维修制度,对本起事故负有领导责任建议乌海市西水水泥有限责任公司依据公司相关规定予以处罚,并将处理结果报市安监局备案。

7、罗志学公司分管安全副总经理未严格履行乌海市西水水泥有限责任公司生产安全副总经理安全生产职责》,未严格落实《乌海市西水水泥有限责任公司安全生产监督检查管理制度和隐患排查治理管理制度》未监督制定完善的检维修制度,少对现场安全检查,对本起事故负有领导责任建议乌海市西水水泥有限责任公司依据公司相关规定予以处罚,并将处理结果报市安监局备案。

8王玉林公司董事长兼总经理未认真履行安全管理职责,未健全本公司安全生产规章制度,没有按例会制度定期主持召开安全生产例会,对本起事故负有领导责任依据《安全生产法》第九十二生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款规定,王玉林行政罚款36945

(三)对责任单位处理建议

公司未建立完善的检维修制度没有指定专人负责装载机检维修管理,未建立装载机司机岗位班组开展装载机操作岗位危险源辨识、风险评估工作不扎实,未辨识出液压油管漏油的风险,未制定车辆伤害风险管控措施。依据《安全生产》第一百零九条“发生生产安全事故对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定,对乌海西水水泥有限责任公司行政罚款20元。

六、防范措施及建议

1、公司建立健全各项安全生产规章制度,完善装载机一些小型设备及非生产线上设备检维修和保养制度,并制定安全防范措施。

2、制造分厂建立装载司机班组,开展班组安全教育,并严格落实班组班前会制度。

3公司要加强设备管理坚决杜绝设备长时间存在跑、冒、滴、漏现象

4、公司要认真开展岗位风险辨识,切实加强对设备设施检修作业进行风险辨识,有针对性的制定安全防范措施

5公司认真开展隐患排查治理,加强对各类作业场所的安全检查及现场管理消除各类隐患和违章行为。

6、公司要认真汲取该起事故教训,举一反三,并以本起事故为例,在公司系统内开展警示教育活动。

 

附件:1、事故调查组成员名单

2、事故直接经济损失表
  3、事故现场示意图

  4事故分析会人员名单签名

 

7.26事故调查组

                                           2016823

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